甘南州2018年城乡居民基本医疗保险支付方式改革实施方案（试行）

为贯彻落实省政府《关于印发甘肃省整合城乡居民基本医疗保险制度实施意见的通知》（甘政发〔2016〕92号），建立全省统一、城乡一体的城乡居民基本医疗保险制度，统筹推进医疗、医保、医药“三医联动”，根据《关于印发甘肃省城乡居民基本医疗保险支付方式改革指导意见（试行）的通知》（甘医改办发〔2017〕6号）和《关于提高城乡居民基本医保（新农合）报销比例的通知》（甘医改办发〔2017〕29号）精神，现就我州城乡居民基本医疗保险支付方式改革工作提出以下工作方案。

一、指导思想

通过实施不同级别医疗机构医保差异化支付政策，建立完善医保激励约束和风险共担机制，促进“两个秩序”，即医疗机构行医秩序和患者就医秩序的规范建立，全面推进医药卫生体制改革向纵深发展。

二、基本原则

（一）全面预算管理与分类支付相结合。城乡居民基本医疗保险基金管理坚持“全面预算，以收定支，收支平衡，略有结余”的原则。

（二）州级统筹与分级管理相结合。围绕统一待遇政策、基金管理、信息系统和就医结算等重点，2018年起城乡居民医保基金州级统筹。

（三）全面覆盖与健康扶贫相结合。巩固提升城乡居民基本医疗保险个人参保和待遇保障覆盖面。进一步增强城乡居民基本医疗保险对贫困人口的医疗保障能力，加强与大病保险、医疗救助等制度的衔接，发挥保障合力，有效防止家庭灾难性医疗支出。

（四）依法监管与协议管理相结合。各级卫生计生部门对医疗机构及医务人员执业行为进行监督，对违法行为依法查处。各县市卫生计生、人力资源和社会保障部门，通过与医疗机构签订服务协议，规范医疗服务行为，对医疗机构及其医护人员违约行为按照规定进行处理。

（五）双向转诊与上下联动相结合。城乡居民医保全面实施“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”分级分工诊疗制度。参保人员因病情需要到上一级定点医疗机构住院治疗的，应按规定程序提前办理转诊转院手续。未办理转诊手续的（急危重症患者等特殊情况除外）城乡居民医保基金不予支付。

三、基金支付政策

城乡居民基本医疗保险支付主要采取门诊按人头总额预付和住院按病种总额预付的方式。门诊按人头总额预付用于支付县、乡、村级各定点医疗机构提供的一般性疾病门诊服务和慢特病门诊服务补偿；住院按病种总额预付是依据各级卫生计生、人力资源和社会保障部门与医疗机构签订的诊疗服务病种、数量和费用标准，依据当地确定的补偿政策计算年度预算总额，预先拨付医疗机构部分资金，实行“总额包干、结余留用、超支不补”的原则，激励医疗机构提高服务效率和质量。结合推进家庭医生签约服务和分级诊疗制度建设，完善参保人员在不同层级医疗机构就医的差别化支付政策，充分发挥基本医疗保险支付政策的引导约束作用，促进患者有序流动。

对定点医疗机构医疗费用实行事前提醒、事中监控、事后审核的全程实时监管。重点对药品、高值医用耗材使用情况、大型医用设备检查、各级医疗机构的不合规医疗费用（违规诊疗病种、目录外药品和诊疗项目使用）、自付费用比例等医疗行为进行跟踪监测评估，及时发现违规行为，并依据《社会保险法》、《执业医师法》、《医疗机构管理条例》等法律法规和《甘肃省城乡居民基本医疗保险定点医疗机构违约行为基金扣减办法》，定点协议对相关医疗机构及医务人员作出相应处罚，促进诊疗行为规范，防止发生不合理医疗费用支出。充分发挥基本医疗保险激励约束和控制医疗费用不合理增长作用，促进医疗机构和医务人员主动控制成本和费用，提高医疗资源和基金使用效率，从源头上减轻参保人员医疗费用负担。适应不同支付方式的特点，完善考核办法，重点将药品（耗材）占比、医疗费用增长率二级医疗机构控制在8%以内，不合规医疗费用控制在10%以内（精准扶贫户不合规医疗费用控制在0），县外转诊率等作为重点考核指标，并将考核结果与基金支付挂钩，避免医疗机构为控制成本推诿病人、减少必要服务或降低服务质量。

（一）门诊统筹支付

1.按人头付费。是指按照县、乡、村承担的门诊比例（县级10%，乡级40%，村级50%），经过合理测算，确定人均定额标准，实行“按人头付费”。

2.门诊慢特病支付。是指对门诊慢性特殊疾病实行分病种确定额度、按比例补偿、年度累计的支付方式。具体参照《关于印发甘肃省城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊疾病病种的通知》（甘医改办发〔2017〕8号）执行。

（二）住院统筹支付

单病种定额支付。是指在确保医疗质量和医疗安全的前提下，按照疾病临床路径，对某一病种从确诊入院、检查治疗到治愈出院实行定额付费的管理模式。各县市参照全省现行的省级医疗机构诊治的50+n种疑难重大疾病，各级医疗机构分级诊疗病种按照省卫生计生委、省人社厅《关于开展分级诊疗病种报备等工作的通知》（甘卫医政发〔2017〕189号）执行，并与医保经办机构签订服务病种协议，完善补偿标准，各级医疗机构签约病种数量不得少于实际收治病种数量的90%，上不封顶，并实行动态管理，逐年增加分级诊疗病种数量（病种数量按照州卫生计生委制定的分级诊疗病种执行）。费用标准按照甘南州分级诊疗病种定额标准执行（中西医同价），原则上费用超出部分由该医疗机构承担，结余留用。报销流程依次为“基本医保、大病保险、医疗救助”。

（三）落实相关惠民政策

医保支付要紧紧围绕国家医改有关惠民政策统筹推进，强化与分级诊疗、医保医药联动、医生多点执业、家庭医生签约服务、大病保险、民政救助、卫生健康扶贫等相关政策的有效衔接。

四、基金支付方式

（一）总额预付制度

门诊总额预付要求各县（市）城乡居民基本医疗保险经办机构要按计划及时将门诊统筹预付基金下拨到县、乡、村级各定点医疗机构；住院总额预付要求各级城乡居民基本医疗保险经办机构，测算确定病种费用定额标准并列入预算，按预算额度下拨各定点医疗机构部分预付资金，原则上总额预付（门诊、住院）比例为60%，其余的40%作为考核基金，综合考虑定点医疗机构开展医疗服务的数量、质量以及与医保相关的诊疗行为考核结果进行拨付，基金实行按月预付，次月结算，年底决算。各县市可根据本地实际情况适当调整总额预付的比例及结算周期。

（二）“先诊疗、后付费”和“一站式”即时结报

参保患者在县、乡、村级医疗机构门诊诊疗和省、州、县、乡级医疗机构住院诊疗所发生的合规医疗费用必须实行“先诊疗、后付费”和“一站式”即时结报。参保患者入院免收押金，出院时仅负担个人自付部分医疗费用。各级定点医疗机构应当在出院结算发票上注明住院总费用、城乡居民基本医疗保险报销费用、大病保险报销费用、医疗救助费用及其他各类项目救助等补偿明细。各项保障措施叠加后，参保患者获得的补偿总金额不得高于住院医疗总费用。

各定点医疗机构应定期将门诊和住院患者相关补偿资料按月报送城乡居民基本医疗保险经办机构进行初审，初审结果汇总后上报同级医改办，同级医改办结合卫生计生部门上报的与医保相关的诊疗行为考核结果统一进行复审后，交由城乡居民基本医疗保险经办机构向定点医疗机构拨付结算费用。

（三）省内异地和跨省异地就医结报

1.省内异地就医。参保患者在相应级别医疗机构省内异地就医，按照分级诊疗病种费用标准实行即时结报。按照甘肃省人民政府办公厅《关于推进分级诊疗制度建设的实施意见》（甘政办发〔2016〕49号）规定，符合分级诊疗病种诊断的患者未按规定办理转诊转院手续的，一律不予报销医疗费用。

2.跨省异地就医。参保患者经参合地转诊审批后方可到签约省市相应级别定点医疗机构就医，具体按照我省跨省异地就医联网结报政策执行。

参保患者转诊至省外定点医疗机构就医的补偿政策。普通疾病在省外一级、二级、三级定点医疗机构起付线分别为500元、1000元、3000元，补偿比例分别为80%、70%、55%，单次住院补偿封顶线4万元，同一年度内多次住院累计补偿封顶线8万元。普通疾病补偿标准计算时统一使用就医地城乡居民医保目录。分级诊疗、重大疾病、精准扶贫等相关政策按现行文件规定执行。

五、城乡居民基本医疗保险统筹补偿有关规定

（一）补偿模式

城乡居民基本医疗保险基金划分为门诊统筹基金、住院统筹基金两部分。城乡居民基本医疗保险统筹基金当年结余控制在15%以内，累计结余应不超过当年统筹基金25%。随着门诊和住院人次的增减，住院统筹基金和门诊统筹基金可相互转划使用，但总基金不得透支。

继续坚持以大病统筹为主的原则，采取门诊统筹和住院统筹相结合的补偿模式。原则上按30%设立门诊统筹基金（含普通门诊和慢特病种门诊补偿基金），70%设立住院统筹基金（含普通住院、正常分娩、单病种定额付费、重特大疾病补偿基金）。

（二）补偿范围

城乡居民基本医疗保险基金只能用于城乡居民医疗费用的补偿，对于国家和省上有关政策规定的专项补偿项目，应先执行专项补偿，剩余部分再按城乡居民基本医疗保险报销比例规定给予补偿。对纳入免费治疗的项目，不再纳入城乡居民基本医疗保险基金补偿范围。

各县市要按照《甘肃省城乡居民基本医疗保险药品目录》（2017年版）和《甘肃省城乡居民基本医疗保险诊疗项目》（2017年版），规范审核补偿费用，对使用目录外药品和诊疗项目和超标准收费、分解收费、自立项目收费等不合规费用，基本医疗保险和大病保险一律不予支付。

（三）补偿标准

1.住院补偿政策

（1）普通住院起付线。省、州、县、乡四级医疗机构住院补偿起付线分别为2000元、500元、300元和100元。

（2）普通住院补偿比例。省、州、县、乡四级医疗机构住院补偿比例分别为65%、75%、85%、90%。分级诊疗范围内病种按照各县市《分级诊疗实施方案》补偿政策执行。

（3）普通住院补偿封顶线。省、州、县、乡四级医疗机构单次住院封顶报销封顶分别为：80000元、40000元、20000元、3000元。年累计补偿封顶线为100000元，超过100000万元部分直接纳入甘肃省城乡居民大病保险有关政策支付。

（4）个人应支付的自费部分：

1.起付标准以下的住院费；

2.基本医疗保险药品目录中甲类药品全额报销，乙类药品个人自付10%。基本医疗保险药品目录范围以外药品费用，由个人全额自付；因病情需要使用的血液及血液制品个人自负10%；

3.基本医疗保险诊疗项目目录中，甲类按照100%报销，乙类按照90%报销，丙类不予报销；

4.住院治疗过程所用一次性类材料实行分段报销，1元—10000元报销80%，10001元—50000元报销70%，50001元以上报销60%。

5.基本医疗保险诊疗项目范围规定的不予支付的项目，由个人自付。

6.基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准规定的不予支付的生活服务项目和服务设施费用，由个人自付。

（5）分级诊疗病种补偿标准。

对纳入分级诊疗的病种实行单病种定额补偿，定点医疗机构应在确保医疗质量和安全的基础上有效控制医疗费用，并向参保患者提供即时结报服务。实际发生的费用若未达到定额标准，医保资金按照定额标准和同级别医疗机构报销比例向定点医疗机构拨付，参保患者按照实际发生费用交纳自付部分费用，结余部分归定点医疗机构所有；实际发生的费用若超出定额标准，超出部分由定点医疗机构承担，医保资金按照定额标准和同级别医疗机构报销比例拨付补偿金，参保患者按照定额标准交纳自付部分费用。定点医疗机构不得使用分解收费等方式向患者收取额外费用，增加患者负担。

凡属于分级诊疗病种的医保患者，在省内、外参保地以外的所有相应级别的定点医疗机构（包括社会办医疗机构）就诊，可直接通过异地直报系统进行结算；尚未开展异地直报的，可返回参保地按照有关要求进行报销。医保费用报销要严格执行病种分级分工要求，按同级别医疗机构报销政策执行。

鼓励上级医疗机构将康复期的住院患者转入下级医疗机构接受后续治疗，下级医疗机构凭下转证明材料结算费用免计起付线。

（6）重大疾病补偿政策。按照甘医改《关于统筹开展基本医保重大疾病患者住院费用即时结报业务的通知》（甘医改办发〔2017〕21号）规定，城乡居民50种重大疾病参保患者在定点医疗机构住院费用结算补偿，不设起付线，严格执行病种临床路径规范和医保目录（2017年版）规定，在城乡居民医保重大疾病支付限额内按其合规费用的70%由医疗机构负责结算，并为城乡居民患者提供包括基本医保补偿在内的大病保险和民政救助补助等“一站式”即时结报服务。

（7）新生儿参合补偿政策。凡新生儿在其父或其母（含城镇职工）户籍所在地缴纳当年度医疗保险费后，按规定享受居民医保待遇。出生时间错过正常缴费期限的新生儿，自出生之日起6个月内办理参保登记同时缴纳出生当年度参保费用，并按规定缴纳次年度个人医疗保险费的，从出生之日起享受居民医保待遇。

（8）中(藏)医药补偿优惠政策。

①各级中(藏)医医院普通住院起付线较同级综合医院降低30%。

②各级定点医疗机构使用中成药、中药饮片，以及利用中(藏)医药适宜技术、中(藏)医诊疗项目、地产中(藏)药材及其验方处方治疗常见病多发病费用，分别在门诊和住院统筹基金中全额补偿。

③县、乡、村定点医疗机构开展针灸、刮痧、推拿、拔火罐等中医适宜技术和县、乡、村定点医疗机构使用地产中药材所发生的合规费用，实行全额报销。

④参保人员使用全省统一调剂使用的院内中(藏)药制剂治疗疾病所产生的费用纳入城乡居民医保全额补偿。

（9）特殊人群补偿。

①精准扶贫户，七十岁以上老人，农村低保一类、二类保障对象，持有一级、二级残疾证的残疾人，在乡享受抚恤定补的各类优抚对象（1-6级残疾军人除外），两女结扎户，独生子女领证户等七类人员，住院补偿实行零起付线，补偿比例在统一补偿标准基础上提高10个百分点。

②城乡妇女宫颈癌、乳腺癌患者的住院费用报销比例提高5个百分点。

③9项国家基本医疗保障康复项目及新增部分医疗康复项目，按照《关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知》（卫农卫发〔2010〕80号）和《关于转发< 人力资源和社会保障部、卫生和计划生育委员会、民政部、财政部和中国残联关于新增部分医疗康复项目纳入基本医疗保险支付范围的通知>的通知》（甘人力资源和社会保障通〔2016〕200号）执行。

（10）意外伤害住院补偿政策。对参保城乡居民在生产生活中发生的意外伤害无第三方责任人的，可纳入城乡居民医疗保险补偿范围。

（11）跨年度住院补偿。跨年度住院的参保人员入、出院年度连续参保的，住院医疗费全部参与计算，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用；跨年度住院的参保人员参保缴费未连续，只计算参保年度所发生的住院医疗费用，并按参保年度补偿标准计算补偿费用，未参保年度所发生费用城乡居民基本医疗保险基金不予报销。

（12）合作市辖区参保人员在辖区定点医疗机构住院治疗，均按县级补偿标准执行。

2.门诊补偿政策

（1）普通门诊补偿。

普通门诊应当在县级医院、乡镇卫生院及社区卫生服务中心、符合条件的村卫生室就诊。

普通门诊费用补偿实行零起付线，县、乡、村级单次门诊费用补偿比例统一确定为70%、70%、80%,每人每日累计门诊处方费用分别控制在70元、50元、30元以内，当日门诊补偿封顶额分别为50元、35元、25元，参保城乡居民每年度普通门诊人均补偿为150元，年度不结转。

（2）门诊慢性特殊疾病补偿。

①门诊慢性特殊疾病病种及分类

纳入城乡居民基本医保门诊慢性特殊疾病补偿范围的疾病共分四大类47种。

Ⅰ类（7种）：尿毒症透析治疗（慢性肾衰竭腹膜透析、血液透析及非透析阶段），再生障碍性贫血，血友病，系统性红斑狼疮肾损害，恶性肿瘤放化疗，白血病，器官移植抗排异治疗；

Ⅱ类（15种）：苯丙酮尿症（18岁及以下儿童），精神分裂症，抑郁症，躁狂症，慢性肾炎并发肾功能不全，肝硬化（失代偿期），脑瘫，心脏病并发心功能不全，心脏瓣膜置换抗凝治疗，急性心肌梗塞介入治疗术后，强直性脊柱炎，重症肌无力，股骨头坏死，甲减，白癜风；

Ⅲ类（18种）：高血压病（Ⅱ级及以上），脑出血及脑梗塞恢复期，风湿（类风湿）性关节炎，慢性活动性肝炎（含乙、丙型肝炎的抗干扰素治疗），慢性阻塞性肺气肿及肺心病，糖尿病伴并发症，椎间盘突出，慢性盆腔炎及附件炎，耐药性结核病，癫痫，甲亢，克山病，大骨节病，布鲁氏菌病，支气管哮喘，血小板减少性紫癜，重症帕金森氏病，老年痴呆症；

Ⅳ类（7种）：黑热病，克汀病，包虫病，氟骨症，砷中毒，疟疾，普通肺结核。

②门诊慢性特殊疾病确诊及补偿标准

a、确诊

城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊疾病Ⅰ类、Ⅱ类由三级或二级定点医疗机构负责确诊，Ⅲ类、Ⅳ类由二级定点医疗机构负责确诊。

b、补偿标准

城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊疾病补偿不设起付线，在相应病种年度补偿限额内按患者实际费用的70%比例计算补偿，超过年度限额医保不予报销。其中：Ⅰ类尿毒症透析治疗（肾衰竭透析治疗）患者每人年度累计补偿封顶线为60000元，其他疾病每人年度累计补偿封顶线为20000元；Ⅱ类苯丙酮尿症儿童每人年度累计补偿封顶线为14000元，其他疾病每人年度累计补偿封顶线为10000元；Ⅲ类每人年度累计补偿封顶线为3000元；Ⅳ类每人年度累计补偿封顶线为2000元。

（三）门诊慢性特殊疾病管理

1.各级城乡居民基本医保经办机构要大力宣传门诊特殊疾病病种、报销比例、年度最高支付限额和待遇享受年限等有关政策，健全完善规范的申报、受理、审核认定、待遇支付及享受时限届满复核等经办工作流程，为医保患者提供快捷、便利的服务。

2.各级医疗机构要严格按照门诊慢性特殊疾病病种的临床指征，因病施治，合理用药，严格控制医疗费用，确保医保基金合理使用。

六、工作要求

（一）加强组织领导

各县（市）医改办、卫生计生、人力资源和社会保障、财政等部门要按照职责分工，密切配合，全力做好医保支付方式改革工作。

（二）加大政策宣传

各县（市）要加强各级城乡医保管理经办人员和医院管理者的政策培训，强化政策解读，着力提升各级干部和医院管理人员的政策水平和执行力。要深入细致做好医务人员的宣传动员，引导广大医务人员充分认识支付方式改革的重要意义，优化服务流程，提高管理水平。充分利用新媒体开展宣传,提高群众对城乡居民基本医疗保险政策的知晓率，引导群众合理就医。

（三）统筹协同联动

各县市要把支付方式改革与分级诊疗、医保医药联动、多点执业、家庭医生签约服务、大病保险等相关惠民政策有效衔接，构建“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式，引导优质医疗资源下沉，形成科学合理的就医秩序。

（四）强化考核评估

各县（市）医改办要会同各相关部门建立定期督导与随机抽查相结合的考核问责机制，制定完善考核办法，加强监督考核。严格按照省财政厅、省人力资源和社会保障厅、省卫生计生委《关于加强基本医疗保险基金预算管理发挥医疗保险基金控费作用的意见》，强化医保支付对医疗行为的激励约束作用。同时，要引入和建立第三方评估制度，加强支付方式改革效果分析评估。

本实施方案自2018年1月1日起执行。

附件：1.甘南州乡级、县级、市级医疗机构分级诊疗病种及补偿支付参考标准

           2.甘南州农村重大疾病病种省级限额及城乡居民基本医疗保险补偿支付标准

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