甘南州住院患者先诊疗后付费和一站式结报工作方案（试行）

为深入贯彻落实《甘肃省整合城乡居民基本医疗保险制度实施意见》（甘政发〔2016〕92号）、《转发省民政厅等部门关于进一步完善医疗救助制度意见的通知》、《甘肃省城乡居民基本医疗保险支付方式改革指导意见（试行）》（甘医改办发〔2017〕6号）、《关于进一步加强医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接的实施方案》、《甘南州城乡居民基本医疗保险支付方式改革实施方案（试行）》（州医改办发〔2018〕5号）有关要求，进一步改进医疗服务模式，提高服务效率，构建和谐医患关系，更好地向群众提供安全有效、方便周到的医疗卫生服务，充分发挥城乡居民基本医保、大病保险、大病救助等医疗保障、救助政策合力，充分发挥基本医疗保险、大病保险、大病救助协同互补作用，最大限度提高参保群众的大病救治保障水平，制定本实施方案。

一、指导思想

按照中央和省对城市和县级公立医院综合改革的部署及要求，紧紧围绕便民、利民、惠民目标，坚持以人为本、执政为民的工作理念，创新机制，加强管理，改进服务，切实有效缓解人民群众“看病难、看病贵、敢看病”问题，逐步提高人民群众健康水平和对医疗保障的获得感。

二、总体目标

实行群众住院治疗“零门槛”，为患者提供生命绿色通道，让患者在第一时间内得到及时有效治疗，初步建立起管理运行规范、程序简便快捷、救助效果明显、服务保障优良的城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助实时结算服务模式，有效减轻群众就医负担，彰显医院的公益性和医务人员救死扶伤职业精神，提升患者满意度，构建和谐医患关系。

三、工作措施

（一）优化入院流程。在县域内定点医疗机构，符合城乡居民基本医疗保险规定条件的参保患者，持医保卡、有效身份证件（低保户和精准扶贫户持相关部门出具的证明材料）办理住院手续。定点医疗机构审核患者参保身份信息，与患者签订“先诊疗，后付费”协议（附件），并将患者医保卡和身份证（低保户和精准扶贫户证明材料）或户口本复印件进行收存。患者无需交纳住院押金，直接住院治疗。

（二）简化费用结算。各县市要加快推进城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”结算信息互联互通，努力实现资源协调、信息共享，在定点医疗机构要设立综合服务窗口。定点医疗机构在患者出院前一日出具发票和总费用清单，由患者或家属到医疗机构出院处办理出院结算手续。患者出院时，在综合服务窗口实现医疗费用由城乡居民基本医疗保险、符合大病保险赔付条件、符合民政医疗救助的人员在定点医疗机构实行“一站式”即时结报，个人仅需结清自付费用。

（三）明确“一站式”结报工作责任分工。

人社部门：各县市城乡居民基本医疗保险经办机构要严格落实总额预付制度，按计划及时将预付基金下拨到县、乡、村级各定点医疗机构；原则上总额预付（门诊、住院）比例为60%，其余的40%作为考核基金，综合考虑定点医疗机构开展医疗服务的数量、质量以及与医保相关的诊疗行为考核结果进行拨付，基金实行按月预付，次月结算，年底决算。

卫生计生部门：负责协调在各定点医疗机构设立城乡居民基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”综合服务窗口，加强对定点医疗机构的管理，组织具体经办人员业务培训，确保"一站式"服务准确、高效、便捷运行。

民政部门:负责向定点医疗机构提供医疗救助办法和标准，明确救助人员要求提供的相关证明材料，并与医疗机构签订医疗救助资金结算协议。加快医疗救助信息系统建设，安排医疗救助综合信息系统建设资金，尽快建成“一站式”结报。在“一站式”即时结算信息系统建成前，向定点医疗机构预拨医疗救助资金，派驻经办人员，现场开展医疗救助工作，解决救助对象出院时不能即时结报问题。

财政部门:负责足额安排城乡居民医疗保险基金、医疗救助资金，及时将所需救助资金拨付到人社部门和民政部门，并对资金使用情况实施监督。

大病保险承办机构：负责对定点医疗机构申报资料进行审核认定，负责实现公立医院大病保险系统全覆盖，并在定点医疗机构设置窗口。

定点医疗机构：核实医疗救助对象身份、核算救助金额并实行城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助分帐一并结算。每月按照要求向人社和民政部门报送城乡居民基本医疗保险报销和医疗救助的人员、金额等实施情况。定点医疗机构要加强对救助对象用药目录、费用项目的审查、审核，及时、快捷为救助对象服务，对费用审核的准确性、合规性和真实性负责。

（四）实行联动监管。建立定点医疗机构信息系统与城乡居民医疗保险信息系统的对接机制，严格审查患者医保卡及个人身份证（户口本）等有关证件，确保登记信息准确详实。各级民政部门要实事求是，认真核实低保困难患者的身份，并为患者提供延期还款的相关证明;完善住院治疗费用结算和延期还款协议，明确双方责任，保证法律效力；建立预警机制，实行医院包保责任制，责任到科室、到个人，防止恶意逃费情况发生; 对于恶意拖欠住院费用的，定点医疗机构有权终止为其提供“先诊疗，后付费”优惠政策（急危重伤病除外），并向城乡居民医保经办机构报告有关信息。暂停其各种优惠倾斜政策，直到所欠费用全部还清。可以根据合同约定，向人民法院起诉，申请相关部门对恶意欠款人员实施制约或惩罚措施。

（五）规范诊疗行为。实施“先诊疗，后付费”的定点医疗机构要以推行“先诊疗，后付费”诊疗服务模式为契机，加强对医务人员岗位培训，提升医务人员业务素质及技能。落实医疗核心制度，规范诊疗行为，确保医疗质量和医疗安全。州直三家医疗机构要落实对100个病种实施临床路径管理，对评估的病种实行单病种付费，以后每年按不低于20种的幅度递增。优先配备使用基本药物，品种数达到200种以上。药品收入比例控制在医疗收入的30%以内。加大对违规违纪行为的处罚力度，做到合理检查、合理治疗，因病施治。

四、工作步骤

（一）组织启动。2018年4月25日前，各县市结合实际，制定具体实施方案，明确县域内开展“先诊疗，后付费”和“一站式”结报工作的定点医疗机构范围，积极与城乡居民基本医疗保险经办机构及医疗救助经办机构协调，完成开展“先诊疗，后付费”制度的前期准备工作。

（二）全面实施。2018年5月1日0时同步启动实施“先诊疗，后付费”诊疗服务模式和“一站式”结报工作，已开展的定点医疗单位按原方式继续执行。各县级卫生计生行政部门要督促辖区定点医疗机构完善工作制度，明确管理和实施部门，制定工作流程，简化就诊程序，并在医院门诊大厅等显要位置公示相关政策信息，让患者充分知晓，使这项惠民政策得到有效落实。

（三）结报方式。城乡居民医保患者，在我州各级定点医院办理出院结报手续的同时，同步结算基本医保补偿、大病商业保险、民政医疗救助资金。患者出院前3天完成城乡居民基本医保结算直补；大病保险机构在患者出院前2天完成理赔补偿；民政部门在患者出院前一天对符合医疗救助条件的患者完成医疗救助补偿；患者出院当天结清自付费用。

五、工作要求

（一）提高认识，加强组织领导。推行“先诊疗，后付费”诊疗服务模式是深化医药卫生体制改革的重要内容，是有效解决看病贵、看病难得有效途径，也是改善医院服务质量、增进医患和谐、惠及群众的有力举措。各定点医疗机构也要明确专门的组织领导机构，制定具体工作方案，精心组织，周密安排，扎实稳步推进，切实把推行“先看病，后付费”诊疗服务模式工作抓实、抓细、抓出成效。

（二）宣传引导，营造良好氛围。各县市各有关部门要充分利用报刊、广播、电视、互联网等多种媒体形式，大力宣传推行“先诊疗，后付费”诊疗服务模式和“一站式”结报工作的内容、目的和意义，让广大人民群众了解掌握政策，合理运用政策。要大力宣传医院好的做法和经验，彰显医院公益性和医务人员救死扶伤的职业道德。要建立社会诚信机制，教育引导群众遵守社会道德规范，自觉配合支持医院，并履行好自身承担的义务。

（三）强化督导，确保工作实效。各县市医改办要加大督导检查力度，定期或不定期进行明察暗访。要定期调度、总结评估工作开展情况，及时研究和解决工作中存在的问题和不足，稳妥推进“先诊疗后付费”服务模式和“一站式”结报工作。要将此项工作纳入年度综合考核指标，对推广工作不力，弄虚作假的单位在全州范围内通报，并追究相关责任人责任。

附：1.甘南州定点医疗机构住院治疗费用结算协议书

       2.“一站式”结报工作流程图

甘南州住院患者先诊疗后付费和一站式结报工作方案（试行）