甘肃省卫生和计划生育委员会文件    

甘卫基层函〔2017〕77号    

关于进一步加强新农合基金监管工作的通知

各市州卫生计生委、新农合管理经办机构:    

在国家审计署关于甘肃省医保基金审计报告和审计结果公告指出，我省个别地区新农合基金监管工作中仍然存在着一些问题。对此，为进一步加强新农合基金管理，保障基金安全，提高基金使用效率，现就新农合基金监管工作提出如下要求，请务必高度重视，切实抓好落实。

一、充分认识新农合监管工作的重要性。新农合制度是党中央、国务院造福农民、保障民生的重大决策，是解决“三农”问题，落实科学发展观、构建社会主义和谐社会的重要举措，对提高农民健康水平，促进农村经济发展，维护社会稳定具有重要意义。各级卫生计生行政部门要把新农合基金监管工作作为当前新农合监管工作的重中之重，切实加强组织领导，完善监管制度，强化监管措施，确保基金安全。按照省卫生计生委《关于印发< 甘肃省新型农村合作医疗网上监督管理办法>的通知》（甘卫基层发〔2014〕498号）和《关于印发< 甘肃省新型农村合作医疗网上监管实施方案>的通知》（甘卫基层发〔2014〕499号）要求，利用新农合省级平台和“一卡通”补偿监测功能，对定点医疗机构住院病床使用情况、在院人数、补偿金额、次均费用、实际补偿比和门诊病人的补偿人数、补偿金额等重点指标实行网络动态监控，对出现的异常状态，及时预警、及时检查、及时处理。

二、建立健全新农合基金监管长效机制。各级新农合管理经办机构要加强内控制度建设，规范岗位设置和职责分工，加大对参合患者病历资料、处方、费用补偿等真实性、一致性、合理性的审核，规范补偿流程和基金管理。加强新农合运行情况的监督管理，实施定期分析、约谈、通报、专报制度。坚持和完善内部监督和外部监督相结合，发挥审计、舆论和群众的有效监督作用；建立健全稽查制度，通过电话查询、入户回访等方式，加大对参合患者特别是对异地就医、发生大额医疗费用的参合患者全程跟踪和精准核查；各新农合管理经办机构、定点医疗机构要在显著位置公示举报电话，接受群众监督。2016年12月份，根据国家卫生计生委办公厅《关于开展全国新农合基金监管专项督查工作的通知》（国卫办基层函〔2016〕1287号）要求，我委下发《关于开展新农合基金监管专项督查工作的通知》（甘卫办基层函〔2016〕740号），各地各部门要按照相关要求，切实加强新农合基金监管，加大对重复参保、重复报销、套取或变相套取新农合基金等违法违规行为的处罚力度，做到违规问题查处到位，违规基金追缴到位、责任追究到位，对构成犯罪的移交司法部门进行处理。

三、切实加强定点医疗机构监管工作。各级卫生计生行政部门要委托各级卫生计生监督机构全面开展新农合基金及新农合定点医疗机构专项检查，按照省卫生计生委、省发改委、省财政厅《关于印发< 甘肃省新农合定点医疗机构违规行为基金扣减办法>的通知》（甘卫发〔2015〕314号），对运行不规范、执行新农合制度不力的定点医疗机构及时予以预警、限期整改、基金扣减等处罚措施，并记录医疗机构和医务人员不良执业积分。要结合疾病临床路径管理和智能审核信息系统，以定点医疗机构日常诊疗行为管控、协议管理和违规基金扣减为抓手，加强病例抽查审核和现场考核，强化日常监管，严格定点医疗机构的准入和退出机制，各定点医疗机构要不断加强内控制度建设，完善管控措施，建立健全医疗费用检查协作联动机制。

四、做好城乡居民基本医保制度整合期间报销工作。各地要按照省医改办、省财政厅、省人社厅、省卫生计生委联合印发的《关于做好全省城乡居民基本医疗保险制度整合期间医保报销事宜的通知》（甘医改办发〔2016〕10号）要求，保持原有的城镇居民医保、新农合信息系统正常运行，按照现行政策及时结算基本医保和大病保险费用。各统筹地区要认真核对和完善参合人员信息，确保个人信息完整、准确，避免重复参保。加强信息互联互通，加快推进跨省异地就医联网结报工作进度。按照整合工作统一部署要求，有序推进机构、人员、基金、信息系统等整合工作。

                                   甘肃省卫生和计划生育委员会

                                         2017年2月23日